概述

• 定义：以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的自身免疫病
• 流行病学
  • 患病率：我国为0.3% - 0.7%
  • 性别比例：男、女患病率比例为1:9 - 1:20
  • 发病年龄：多见于40 - 50岁，亦可见于儿童
• 中医范畴：属中医学“燥痹”范畴
• 指南适用人群：各级医院的中医、西医、中西医结合临床医护人员、医学院校的教师和学生以及中医药科研机构相关人员
• 目标人群：干燥综合征患者

指南制定方法

• 构建临床问题
  • 诊断标准
  • 总体治疗目标及原则
  • 疾病活动度及疗效评价标准
  • 辨证论治
  • 中西医结合治疗优势、时机与方案
  • 中药有效成分及中成药使用
  • 中医外治法
  • 多学科管理
  • 生活方式管理、心理评估及心理疏导
• 证据检索
  • 检索原则：“人群（P）、干预（I）、对照（C）、结局（O）”
  • 中文检索词：“干燥综合征”，数据库包括CNKI期刊全文数据库、维普数据库、万方数据知识服务平台
  • 英文检索词：“Sjögren's syndrome”，数据库包括PubMed、Cochrane Library
  • 检索时间：各数据库建库至2024年5月26日
• 证据分级和质量评价
  • 评价方法：GRADE方法
  • 证据质量等级：A（非常确信真实效应值接近效应估计值）、B（对效应估计值有中等程度的信心）、C（对效应估计值的确信程度有限）、D（对效应估计值几乎无信心）
• 推荐意见形成
  • 形成依据：基于证据质量分级，结合临床疗效与安全、经济性、患者意愿综合权衡
  • 计票方法：GRADE网格计票法
  • 共识达成条件
    • 除无明确推荐意见格以外的任何1格票数＞50%，可直接确定推荐方向及强度
    • 无明确推荐意见格某一侧两格票数＞70%，可确定推荐方向，推荐强度为弱
  • 推荐强度表示：强推荐为“1”，弱推荐为“2”
  • 专家共识呈现：缺乏相应证据或仅有较低证据质量，专家强烈建议的推荐意见

诊断

• 西医诊断标准
  • 2002年美国 - 欧洲共识小组（AECG）修订的《干燥综合征国际分类标准》
  • 2016年美国风湿病学会（ACR）／欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的分类标准
• 中医证候诊断标准及证治分型：见辨证论治

治疗

• 总体治疗目标及原则
  • 目标：改善症状、防治外分泌腺及系统损害、降低疾病活动度、延缓疾病进展、提高生活质量（专家共识）
• 疾病活动度及疗效评价标准
  • 疾病活动程度分类
    • 轻度活动：ESSDAI < 5分
    • 中度活动：5分 ≤ ESSDAI ≤ 13分
    • 高度活动：ESSDAI > 13分
  • 治疗有效判定：ESSDAI减少 ≥ 3分
  • 评估工具
    • ESSDAI和SSDAI：评估疾病活动度
    • SCAI：评估系统受累
    • SSDDI：评估损伤程度
    • ESSPRI：评估患者主观症状和生活质量
    • PhGA：量化评估疾病严重程度
    • STAR：全面评估病情
    • 干燥综合征中医证候评分量表：评估中医证候疗效
• 辨证论治
  • 阴虚津亏证
    • 主症：口干，口渴引饮；眼干，无泪
    • 次症：鼻干；咽干；皮肤干燥；大便秘结
    • 舌脉：舌红，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉细或脉细弱
    • 治法：滋养阴液，生津润燥
    • 推荐方药：沙参麦冬汤合六味地黄汤加减（1C）
    • 组成：沙参、麦冬等
    • 加减：口干甚者加天冬、百合等
    • 证据概要：相关RCT结果显示联合用药组疗效优于其他组
  • 气阴两虚证
    • 主症：口干，眼干；神疲，乏力
    • 次症：心悸；气短，懒言等
    • 舌脉：舌淡红，少苔或无苔，脉细弱
    • 治法：益气养阴，增液润燥
    • 推荐方药：玉液汤合沙参麦冬汤加减（1D）
    • 组成：黄芪、山药等
    • 加减：心烦失眠者加炒酸枣仁等
    • 证据概要：相关RCT结果显示试验组疗效优于对照组
  • 阴虚热毒证
    • 主症：口干，眼干；猖獗龋；发颐
    • 次症：眼涩痛；咽痛，牙龈肿痛等
    • 舌脉：舌红或干或有裂纹，苔黄燥或无苔，脉细数或滑数
    • 治法：养阴生津，润燥解毒
    • 推荐方药：养阴清肺汤或清燥方加减（1C）
    • 组成：生地黄、麦冬等
    • 加减：咽喉肿痛者加板蓝根等
    • 证据概要：相关RCT结果显示观察组疗效优于对照组
  • 阴虚血瘀证
    • 主症：口干，但欲漱水不欲咽，眼干，眼砂涩；面色晦暗等
    • 次症：鼻干，咽干；关节刺痛等
    • 舌脉：舌紫或有瘀点瘀斑，少苔或无苔，舌下脉络迂曲或青紫，脉细涩或涩
    • 治法：生津养血，化瘀通络
    • 推荐方药：活血润燥生津汤加减（专家共识）
    • 组成：当归、白芍等
    • 加减：关节肿痛甚者加鸡血藤等
  • 阴虚湿阻证
    • 主症：口干，口黏，渴不多饮；咽干，口苦等
    • 次症：视物模糊；恶心，呕吐等
    • 舌脉：舌淡红，苔腻，脉滑或濡
    • 治法：养阴生津，健脾化湿
    • 推荐方药：致和汤加减（专家共识）
    • 组成：北沙参、石斛等
    • 加减：腹胀、纳呆甚者加厚朴等
• 中西医结合治疗干燥综合征的优势
  • 提高临床有效率
  • 改善临床症状
  • 改善ESSDAI评分、ESSPRI评分和中医证候评分
  • 降低炎症指标和免疫球蛋白（1B）
• 干燥综合征仅外分泌腺损害的中医治疗时机和方案
  • 口干燥症
    • 推荐：中医药治疗或联合人工唾液治疗
    • 中医治疗方法
      • 中药辨证论治（1C）
      • 针刺（1D）
      • 针刀（2D）
      • 口腔雾化（1C）
      • 穴位按摩（1C）
      • 中药代茶饮（专家共识）
    • 证据概要：中医药治疗唾液腺受损有优势，不良反应少；针刺可改善唾液流率；针刀松解术总有效率高；口腔雾化联合穴位按摩治疗口干症状效果好
  • 眼干燥症
    • 推荐：中医药联合眼科局部治疗
    • 中医治疗方法
      • 中药辨证论治（1C）
      • 针刺（1C）
      • 针刀（治疗同口干）
      • 眼部中药雾化或中药熏眼（1C）
      • 中药代茶饮（专家共识）
    • 证据概要：中医药治疗干眼总有效率高，能改善多项指标；针刺总有效率和改善泪液流率优于对照组；中药雾化联合硫酸羟氯喹治疗能改善眼干症状
• 干燥综合征系统损害患者的中西医结合治疗时机和方案
  • 干燥综合征间质性肺病
    • 稳定者：可考虑单纯使用中医药治疗（专家共识）
    • 病情严重或有明显进展者：推荐中西医结合治疗（1C）
      • 中西医结合治疗方法：辨证论治基础上应用免疫抑制剂，肺纤维化可联合抗纤维化治疗
    • 证据概要：建议根据肺部疾病活动严重程度分级；中药联合常规化学药治疗总有效率高，能改善多项指标；多种药物治疗可改善肺功能
  • 干燥综合征出现关节炎／关节痛
    • VAS评分≤40mm：推荐单纯中医药治疗（1D）
    • VAS评分＞40mm：推荐中医药联合非甾体抗炎药、艾拉莫德治疗（1C）
    • 证据概要：中药缓解关节疼痛有优势；知柏地黄丸联合艾拉莫德治疗效果好
  • 干燥综合征出现神经系统受累
    • 推荐：中西医结合治疗(1C)
    • 中医治疗方法：辨证论治基础上针刺治疗
    • 中西医结合治疗方法：中医治疗联合激素、免疫抑制剂及对症治疗
    • 证据概要：针刺联合药物治疗可改善神经症状和提高总有效率
  • 干燥综合征出现血液系统受累
    • 单纯白细胞减少且长期维持在 $2\times 10^{9}$ 个／L以上：推荐单纯中医药治疗（1D)
    • 单纯血小板减少且血小板长期维持在 $50\times 10^{9}$ 个／L以上：推荐中医药治疗（1C)
    • 血小板严重减低、溶血性贫血：给予糖皮质激素治疗，可联合免疫抑制剂
    • 反复治疗效果不佳：静脉用大剂量免疫球蛋白
    • 证据概要：中医药治疗升高白细胞、血小板有优势；免疫抑制剂治疗难治性血小板减少有效
  • 干燥综合征出现高球蛋白血症
    • 不伴有系统损害：推荐中医药治疗（1C)
    • 伴有系统损害：推荐中西医治疗（1D）
    • 中西医结合治疗方法：辨证论治基础上应用免疫抑制剂、生物制剂治疗（1B）
    • 证据概要：中药可改善IgG；中西医结合治疗提高总有效率，降低IgG、ESR、CRP；艾拉莫德、白芍总苷联合硫酸羟氯喹、泰它西普可降低血清IgG
  • 干燥综合征出现疲劳等全身症状
    • 单纯疲劳：推荐中医药治疗（1C)
    • 疲劳伴其他系统损害：推荐中西医结合治疗（1C）
    • 中医治疗方法：辨证论治基础上针刺治疗、振腹疗法
    • 中西医结合治疗方法：中医治疗基础上联合硫酸羟氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂、泰它西普等生物制剂治疗（1C）
    • 证据概要：泰它西普可降低ESSDAI评分和多维疲劳量表；中药治疗改善乏力评分优于常规西药；针刺联合药物、振腹疗法治疗效果好
• 中药有效成分及中成药的使用
  • 白芍总苷
    • 可单独或联合应用于干燥综合征
    • 改善唾液腺和泪腺功能，缓解关节症状，改善便秘，降低ESR、CRP、RF、IgG、IgA和IgM等
  • 雷公藤多苷
    • 可单独或联合应用于干燥综合征
    • 改善唾液腺和泪腺功能，缓解关节症状，降低ESR、CRP、RF、IgG等指标
    • 育龄期及有生育要求的患者禁用，定期检查血常规、尿常规、肝肾功能
  • 一贯煎颗粒
    • 用于肝肾阴虚证，或兼夹肝气郁滞证
  • 其他
    • 六味地黄丸用于肾阴虚证
    • 知柏地黄丸用于阴虚内热证
    • 杞菊地黄丸和明目地黄丸用于肝肾阴虚证，眼干目涩、视物模糊者
• 中医外治法治疗干燥综合征
  • 干燥综合征外治法推荐
    • 针刺、针刀、皮内针、耳穴揿针、电针、穴位按摩、中药雾化、中药外敷（穴位贴敷）、振腹疗法
  • 皮内针穴位
    • 脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪
    • 进针前消毒，埋针3d，每日按压3次，每次3min
  • 耳穴揿针穴位
    • 眼、口、肝、心、脾、肺、肾、神门
    • 早、中、晚及睡前逐穴按压，每穴1 - 2min/次，只按不揉
  • 电针穴位
    • 合谷、廉泉、肾俞、足三里、三阴交、太溪穴
    • 消毒后毫针进针得气接电针仪，选连续波，每次30min
  • 中药外敷（穴位贴敷）
• 干燥综合征的多学科管理
  • 结合疾病特征、症状和血清学指标
  • 联合多学科诊疗意见
  • 制定个体化治疗方案
• 干燥综合征患者的生活方式管理、心理评估及心理疏导
  • 生活方式管理
    • 合理膳食结构，多吃滋阴润燥、富含维生素食物
    • 适量食用酸味食品，保证营养和水分，低盐饮食
    • 注意口腔、用眼和眼部卫生，保持皮肤清洁
  • 心理评估及疏导
    • 加强情绪疏导，保持乐观情绪
    • 抑郁情绪、焦虑状态推荐
      • 抗焦虑或抑郁心理治疗
      • 中药
      • 针刺
      • 八段锦治疗
    • 阴虚肝郁证推荐
      • 一贯煎颗粒
      • 加味逍遥散加减